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壞膽固醇和PCSK9酵素的關係？ -
若曾有過心血管疾病，壞膽固醇卻沒有達到控制標準的風險是什麼？
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聽說治療壞膽固醇也有標靶新藥？什麼是PCSK9抑制劑針劑？
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針對曾發生過心血管疾病的患者，建議如何治療壞膽固醇？
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壞膽固醇的數值標準為何？
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已有動脈血管硬化，有機會逆轉嗎?
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壞膽固醇為什麼會導致心血管疾病，例如心肌梗塞、冠狀動脈阻塞、腦血管疾病或中風？
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壞膽固醇過高會有什麼症狀嗎？
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針劑藥物與口服藥物的差別為何?
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高膽固醇是胖子的專利，我很瘦應該不可能有高膽固醇？
關於壞膽固醇，你是否一知半解？
你知道壞膽固醇未控制達標會有什麼影響嗎？如何對抗壞膽固醇？
《遠見》特別推出壞膽固醇大解惑！邀請醫師親自說明，
讓你一次搞懂壞膽固醇的大小事！鋼鐵人不再怕 !
受訪醫師 /
中華民國血脂及動脈硬化學會理事長暨馬偕紀念醫院總院副院長 葉宏一
低密度膽固醇和動脈粥狀硬化的關係密切。在我們出生的時候，低密度膽固醇大概是每100cc的血液裡面，有30到50毫克。隨著年紀增加，到了青年的時候就大概是100毫克附近。之後又繼續增加。很多的研究顯示，能夠降低低密度膽固醇，就可以減少心血管疾病的發生。
因此，對於一般正常人來講，我們是希望低密度膽固醇都能控制在100（毫克）以下。如果是100（毫克）到160（毫克），就認為是要觀察，超過160就認為是過高，如果超過190，那就是非常的高。那剛剛講的這個，是針對健康的人來講。
如果是已經有心血管疾病，那控制的標準要更低，一般來講的話，如果是急性冠心症，或是說穩定性的心血管疾病，或是說糖尿病合併有心血管疾病，或是說家族性高膽固醇血症合併有心血管疾病，那在去年的中華民國血脂及動脈硬化協會，聯合國內的六個學會，共同制定的指引裡面顯示，都要下降到70（mg/dL）以下，那如果說是糖尿病，又有合併急性冠心症，那這時候可以考慮，下降到55（mg/dL）以下，對心血管的保護最大。注意壞膽固醇，積極控制達標！
受訪醫師 /
新光醫院教學研究部副主任兼心臟內科主治醫師 洪惠風
大家好，我是新光醫院洪惠風醫師。
跟各位介紹一下膽固醇相關的東西，我們再複習一下心臟的血管，一條、兩條、三條。
當我們的心臟血管裡面如果有塞的話，血流就不容易過去，就會造成缺氧，所以血管如果說裡面有塞到，就會造成一些影響，以前我們認為是血管往裡面愈來愈塞，但現在認為不是這樣，我們認為血管剛開始它是愈來愈厚；從血管壁變得愈來愈厚，然後逐漸才向內擠壓，所以一切動脈硬化的重點，就在我們的血管壁的厚度。膽固醇動脈硬化我們這個速度呢，有些研究就發現一些事情，很有趣的事情就是發現壞的膽固醇的高低跟我們動脈硬化的速度，它是直線相關的，意思說當壞的膽固醇愈高的時候，它動脈硬化的速度就愈快；當壞膽固醇低一點，動脈硬化速度就減慢。
人家把所有的很多研究，通通把它連在一起，結果後來就發現竟然是一條直線；換句話說，從壞的膽固醇高低的速度，我們就可以知道他動脈硬化的速度是多少！壞膽固醇愈高，你動脈(硬化)速度就愈高！那既然這些直線相關，那我有沒有可能有一天我把膽固醇降到一定的低的程度，我就可以讓動脈硬化停止下來？
那結果呢，他們就用一些statin這一類的降膽固醇的藥，用很強力的降膽固醇的藥，真的把它降到大概壞的膽固醇大概降到70~80之間的時候，結果後來發現我們真的動脈硬化的速度真的可以到零；接著呢他們又把這些藥用的更強，還加上一些別的一些東西下去，結果後來降到50~60的時候就開始逆轉，那如果再降到更低的話，發現逆轉的更多。
但是大概statin這一類的藥物，它的效果大概就最多只能降到50~60左右，那現在目前有些新的一些藥，叫PCSK9的一些抑制劑。你在這個基礎上再把它降的更低，結果發現還是真的還是在這條線。就換句話說，如果說你降的愈低，你動脈硬化的速度就逆轉的愈快，動脈硬化並不是說我們逆轉就OK了，我們還有個速度也很重要，什麼意思呢？
當我們動脈硬化的速度，LDL壞的膽固醇到70的時候，大概動脈硬化的速度是零。我們可以這樣去幻想，假設當我們80(壞的膽固醇)的時候大概動脈硬化的速度就是10KM，我們就假設說10KM好了，那90(壞的膽固醇)的時候就是20KM，100(壞的膽固醇)的時候就是30KM，那如果你壞的膽固醇，如果說170的話，你大概動脈硬化的速度就是100KM，假設我們現在1個人是60歲，我們通常就等於是你速度是100km，從20歲開始累積，所以已經累積了40年，所以你已經累積了4000km，壞的膽固醇你讓它維持在70的話，你動脈硬化的速度始終維持在4000km，血管壁已經變的很厚了，大概就是一直維持在這裡。
但是如果說你降到60的時候，就是每年可以逆轉10km；意思說你經過400年之後就可以回到原來20歲的血管，但是這些400年、100年基本上都很誇張，基本上我們也活不到那麼久，但是人從60歲到70歲到80歲，如果你把壞的膽固醇降的愈來愈低，人可能到了80歲，但你動脈從60歲開始變成50歲，可能變成40歲，反而血管會逆轉。所以現在目前新的一些研究就發現把膽固醇降的夠低就愈好。大家注意自己壞的膽固醇，然後積極控制達標！
受訪醫師 /
台灣衛教協會秘書長暨台大醫院內科部教授 吳造中
一般我們到門診去接受血脂檢查的時候，會有四樣東西。第一個是總膽固醇，第二個是高密度膽固醇，第三個是低密度膽固醇，最後一個是三酸甘油脂。
在我們血中的脂質，它是以顆粒存在。其中三酸甘油脂就像我們吃飯下去造成的乳麋。那這個乳麋的微粒因為顆粒大小很大，不容易進到我們血管壁裡面來，所以它對血管壁的傷害，不像我們想像中這麼大。
那高密度膽固醇，它像是一個清道夫的角色，它會把壞的膽固醇或是三酸甘油脂往回搬，搬回到肝臟去代謝。所以它是一個好的膽固醇。
那低密度膽固醇，事實上就是最壞的東西，為什麼呢？因為它的顆粒大小剛剛好，很容易進到我們的血管壁裡邊來，造成血管壁上的發炎反應。它又很容易被過氧化，造成對血氧的傷害。所以如果你的膽固醇高的話，長久下來它就會造成血管壁上粥狀硬化的斑塊的堆積，造成我們血管狹窄。臨床上就可以見到所謂的比如果冠狀動脈狹窄所謂的心絞痛，或是急性冠心症，或是腦部的中風，或是周邊血管的阻塞。
所以臨床上我們大家知道，如果血中的壞膽固醇每增加39（mg/dL），就會使我們主要心血管事件增加22%。所以我們建議所有的大眾，必須要規則的追蹤我們血中的低密度壞的膽固醇，而且好好的控制它。注意壞膽固醇，積極控制達標！
受訪醫師 /
台灣介入性心臟血管醫學會副秘書長/中國醫藥大學附設醫院內科部心臟血管系心臟預防醫學科主任 王宇澄
所謂的俗稱壞膽固醇，就是我們血液當中的低密度脂蛋白，當低密度脂蛋白的濃度過高的時候，會沉積在我們的動脈裡面，造成我們的腦血管阻塞，心血管阻塞以及周邊血管的阻塞，所以說如果嚴重的話會造成腦中風、心肌梗塞或是周邊血管的病變，所以很多的民眾都會認為低密度脂蛋白或是壞膽固醇過高，會有所謂的像頭暈、頭痛、或是肩頸酸痛的症狀，但是事實上這是不對的，事實上這些膽固醇的堆積都是一個長期而漸進式的，所以除非他的阻塞情形很嚴重，不然絕大部份是沒有症狀的，所以我們要確定知道我們血液當中是不是膽固醇過高，一定是要靠定期的抽血檢驗，才能夠知道。
注意壞膽固醇，積極控制達標！
受訪醫師 /
國立成功大學醫學院內科部定教授兼附設醫院心血管內科主治醫師 趙庭興
血中壞的膽固醇的濃度，主要受到肝細胞膜上面低密度膽固醇接受體的調控，那低密度膽固醇接受體呢，將血漿中的壞的膽固醇拉到肝細胞裡面來，因此而降低血中壞的膽固醇的濃度。
因此肝細胞上面的低密度膽固醇接受體表現愈高，這時血漿中的，壞的膽固醇的濃度就比較低，至於內生性的PCSK9蛋白質是一種酵素，那本身它會影響低密度膽固醇接受體的表現，進而影響降低了這個接受體在肝細胞上面的一個數目，因此PCSK9的濃度愈高，肝細胞上面的低密度膽固醇接受體的數目就比較低，而血漿中壞膽固醇的濃度就逐漸增加。
注意壞膽固醇，積極控制達標！
受訪醫師 /
台大醫院內科部主治醫師 王宗道
這個問題我分3方面來說明：
第一個是在壞膽固醇的目標方面，對已經有心血管疾病的病人而言，壞膽固醇確實是我們要最關注的一個角色，它的目標應該要降到70(mg/dL)，那如果是同時合併糖尿病同時在急性冠心症的發作狀況下，甚至要降到55(mg/dL)。
第二個就是這樣子一個長時間的把壞膽固醇降低的一個作法，能夠相當有效的將冠心病的發作降到非常大的程度，根據以往的研究，從4S它的LDL是在180左右，降到improve it 的接近50左右的一個數字，5年的冠心病發作的發生率是可以從25%降到3%，所以說事實上是一個80%的相對風險的降低是一個極大幅度的降低。
最後，壞膽固醇的控制必須要長期，因為對於血管內超音波的研究可以發現，必須要六個月以上的壞膽固醇的有效降低，才能夠讓斑塊的體積有縮小，所以我們不只要降低相當的幅度要降到70(mg/dL)以下或甚至55(mg/dL)以下，那麼更要至少六個月以上或甚至更長期的目標，而不是一降低就把它治療減少或者停止，那是相當不智的作法，注意壞膽固醇 積極控制達標。
受訪醫師 /
成大醫院心臟血管內科主治醫師 劉秉彥
若心血管疾病如心肌梗塞再度發生，可能導致心臟功能受損，甚至心臟衰竭，嚴重可能奪命。根據研究，心血管疾病患者終生醫療支出是糖尿病患者的2倍之多，且除醫療支出外，尚有許多隱性成本及社會成本，如家屬照護、交通時間、無法工作無收入等，影響巨大。呼籲心血管疾病患者更應注意壞膽固醇，積極控制達標。
受訪醫師 /
成大醫院心臟血管內科教授兼主治醫師 李貽恆
大家好，我是台南成大醫院心臟內科的主治醫師李貽恆教授
今天花點時間跟大家介紹一下，目前臨床上面我們使用降膽固醇藥物治療的情形，目前為止，我們一般使用降膽固醇的藥物，主要是以口服藥物為主，其中包括了史他汀類的藥物，拿來降低血中的膽固醇。另外一部份，我們也常常使用抑制膽固醇吸收的藥物，這些口服降膽固醇的藥物，效果固然相當的理想，但是臨床上面有時候單單使用口服的藥物，並不能達到目前治療的效果。另外有少部份的病人使用口服藥物的時候，會產生一些少見的一些副作用，譬如說肝功能的變化，或者是肌肉酸痛等等情形。因此醫學界發展出來了新型的注射的降膽固醇藥物，這些新型的單株抗體注射劑，可以有效的協助病人降低壞膽固醇。
那口服藥物還有注射劑藥物在臨床上面有什麼不一樣呢？第一點，注射劑的藥物可以協助病人做更大幅度以及更有效的膽固醇的下降；第二點注射劑的藥物並不是每天都需要注射，目前在臨床上面所設計的注射劑的藥物，大概只需要2個禮拜，或者4個禮拜注射一次就可以；我們使用注射劑的藥物配合口服藥物使用的話，可以進一步下降這些膽固醇的血中濃度，同時可以改善病人以後發生這些心臟血管疾病的風險，特別是對於那些使用口服的藥物沒有辦法到達治療目標的病人，或者是使用口服的藥物發生了副作用的這些病人。現在醫學界都推薦大家使用這些新型的注射降膽固醇藥物來達到治療的目標。
最後在這邊積極呼籲各位民眾及特別是高風險的病人，要注意壞膽固醇數值的上升，特別要打擊這些壞膽固醇，積極控制它們達到治療的目標，以減低心血管疾病的發生。
受訪醫師 /
高雄榮總心臟內科主治醫師 黃偉春
大家好，我是高雄榮民總醫院心臟內科和重症醫學中心的黃偉春醫師。
我們都知道高膽固醇絕對不是只有胖的人才會有這種專利，其實很多病人不胖，瘦也會有高膽固醇的問題，所以在這些病人，有些其實像家族性的這種病人，他因為基因上的問題受體不足，會造成壞的膽固醇特別的飆升，
所以這個膽固醇的狀況，其實是沒辦法用這個感覺來去測量的，一定要抽血確定他的膽固醇的數值，那一旦確定這個高膽固醇，尤其是壞的膽固醇上升的時候，要提早的來預防跟治療，包括運動飲食；最重要要配合藥物的治療才能控制膽固醇，預防中風跟心肌梗塞的發生。
注意壞膽固醇，積極控制達標！
受訪醫師 /
臺北榮民總醫院心臟內科主治醫師 常敏之
高血脂會家族遺傳，也就是家族性高膽固醇症。原因為基因病變導致壞膽固醇代謝不良造成壞膽固醇指數過高。
如果家中成員在飲食嚴格控制下，膽固醇還是過高，絕不可掉以輕心，因家族性膽固醇血症發生心血管疾病的比例較一般高血脂患者高，建議諮詢醫師，積極治療。
目前除飲食運動外，以降血脂藥物治療為主，而治療家族性高膽固醇血症的治療主要為服用史他汀類藥物，若使用最高劑量還是無法控制，建議增加使用PCSK9抑制劑針劑，可再降低50-60%的壞膽固醇 。注意壞膽固醇，積極控制達標。
受訪醫師 /
中山醫學大學附設醫院心臟內科主治醫師 翁國昌
家族性高膽固醇血症表現相當典型，總膽固醇超過290mg/dL，且壞膽固醇超過190mg/dL。於眼瞼部、手肘、肌腱處，或是皮膚易受壓迫處，如手指、手掌、膝、肘關節和手臂都可能出現黃色瘤，若未經治療，很可能在40歲左右就發生心臟冠狀動脈疾病，足足比一般人早了20幾年，若親朋好友間，發現類似症狀，建議盡速就醫，及早治療。注意壞膽固醇，積極控制達標。
受訪醫師 /
中華民國心臟學會副秘書長/高雄榮總心臟內科主治醫師 郭風裕
壞膽固醇過高的患者，建議使用藥物治療，第一線治療藥物有史他汀類藥物以及抑制腸胃道吸收膽固醇的藥物。目前衛福部也已核准PCSK9抑制劑針劑，建議與醫師積極討論，選擇合適治療方式。注意壞膽固醇，積極控制達標。
受訪醫師 /
臺北榮民總醫院新藥臨床試驗中心主任暨國立陽明大學內科學科教授 江晨恩
從民國94年到104年，台灣的心臟病的死亡增加了百分之30，那其中最重要的，就是低密度膽固醇。也就是壞的膽固醇治療成效不彰。我們過去用statin的藥物，其實很有效的，但是statin藥物大概只能降百分之50的低密度膽固醇。如果我們要讓更高危的病患，能夠達到所謂的目標值(小於70mg/dL)，其實statin是有困難度。
我們最近做了一個亞洲的跟全世界的跨國研究就發現，台灣的高危、極高危的病患，能夠達標的機會只有百分之21，意味著百分之79的病人是無法達標的。無法達標的因素當然很多，其中一個最重要的就是目前膽固醇藥的效果，可能未必完全能夠表現。
因此，PCSK9這個東西，就是新的一個發現了一個蛋白，它是壞東西，所以現在醫界這兩年來，已經發現這個新的藥物可以來抑制PCSK9。我們在台灣跟韓國，做了一個所謂的研究，針對199位台灣跟南韓的病患，來看這個藥對我們亞洲人的效果。結果我們發覺，在極高危的病患，用了最高劑量的statin之後，仍然低密度（膽固醇）超過70（mg/dL）的，我們就兩個禮拜給他打一針，結果發覺這個藥效非常好，額外可以降百分之60的低密度膽固醇。讓百分之86的病人可以達標，而且副作用極為低。
也就是說這個在未來，我們在處理三類的病患，第一個就是極高危的病患，用了statin依然沒有達標的病人，我們可以用這個藥物，其次就是有些用statin無法耐受的，大概百分之5到10無法耐受，我們也可以用這個藥物。另外就是家族性高膽固醇LDL低密度非常高的病人，我們也可以用這個藥物。總而言之，這個藥在這兩年在全世界已經開始使用，我們希望在我們的治療之下，我們證實台灣病患一樣有效，未來希望台灣的冠心病病患、高危的病患能夠得到全面的保護。注意壞膽固醇，積極控制達標！
受訪醫師 /
中國醫藥大學附設醫院內科部心臟血管系週邊血管科主任 徐中和
針對已發生心血管事件的患者來說，膽固醇是很重要的一個部份，除了基本的飲食運動的治療以外，藥物是很重要的一環。我們今天是使用中強度的statin類藥物治療，希望能再降低30~50%的壞的膽固醇。
根據台灣最新的血脂治療的指引，我們是希望有心血管事件的患者，壞的膽固醇是希望可以降低到70(mg/dL)以下，所以如果使用中強度的statin類藥物，治療之後還沒有辦法達標的病人，現在有新的治療的方式，有PCSK9抑制劑的針劑，可以更有效地把壞的膽固醇控制在標準以內。
我們要注意壞的膽固醇，積極控制達標！
受訪醫師 /
馬偕心臟內科資深主治醫師 李應湘
常見的口服用藥有史他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑或抑制腸胃道膽固醇吸收的藥物，需天天服用，常見的副作用為腸胃及肌肉不適。新一代針劑標靶藥物為PCSK9抑制劑針劑，施打頻率是2週或1個月注射一次，為筆針劑型，第一次須於醫院施打外，之後皆可帶回家自行施打，與糖尿病患者施打胰島素藥物相同。PCSK9抑制劑針劑需搭配史他汀類藥物使用，兩者併用平均可再降低50-60%的壞膽固醇。注意壞膽固醇，積極控制達標。
SATW.ALI.17.07.0208a（1）（2019 JUL）- SATW.ALI.17.07.0208m（1）（2019 JUL）
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